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保険診療の場合、症状を下記からお選びください。
相談内容
症状の経過や診療・治療を希望する部位などお分かりになる範囲でご記入ください。
自由診療の場合、内容を下記からお選びください。
相談内容・治療希望内容など
診療・治療を希望する部位など可能な範囲でご入力ください。
予約の上、受診初日に施術を希望していますか？　※必須 　
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　　TEL 03-5795-1112
　診察時間
　月〜金 / 10:00〜14:15 ・ 15:45〜19:30　　土　/ 10:00〜13:45 ・ 15:45〜18:00

　※予約時間のご希望は、診療時間内でお願い致します。
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　診察時間
　月〜金 / 10:30〜14:00 ・ 16:00〜19:30　　土　/ 10:30〜14:00 ・ 16:00〜18:00
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第一希望日　※必須 月 日　 予約時間　 ex 10:30（15分単位） (半角数字)
第二希望日　※必須 月 日　 予約時間　 ex 13:00（15分単位） (半角数字)
第三希望日 月 日　 予約時間　 ex 18:45（15分単位） (半角数字)
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